مرکز پزشکی تخصصی حضرت ابوالفضل ( علیه السلام ) با 86 تخت همودیالیز در چهار سالن مجزا، درمانگاه تخصصی، آزمایشگاه، رادیولوژی، دندانپزشکی، فیزیوتراپی و داروخانه در خدمت بیماران گرامی می باشد.
با سپاس از شما بیمار گرامی که این مرکز را جهت انجام همودیالیز انتخاب نموده اید خواهشمند است با تکمیل فرم زیر درخواست خود را جهت فرآیند پذیرش و تایید ارسال نمایید.
* ضروری
 
نکات قابل توجه:
1- حداقل زمان بررسی درخواست تا اعلام نتیجه، 3 روز می باشد.
2- می بایست از تاریخ انجام آزمایش"HBs Ag" بیش از 6 ماه نگذشته باشد.
3- می بایست از تاریخ انجام آزمایش (HCV Ab, HBS Ab)، کمتر از 12 ماه گذشته باشد.
 
 
اطلاعات فردی :
* نام :
* نام خانوادگی :
* نام پدر :
* کدملی :
* تاریخ تولد :
* استان محل سکونت :
* شهر محل سکونت :
* پیش شماره و تلفن ثابت :
* تلفن همراه :
  اطلاعات پزشکی :
* نام محل دیالیز قبلی :
* بیمار هپاتیت B :
* تعداد جلسه دیالیز در هفته :
* نوع بیمه :
  درخواست :
* تاریخ شروع همودیالیز :
* تاریخ پایان همودیالیز :
* تعداد جلسه درخواستی :
* نام محل دیالیز درخواستی :